最近連續(xù)接觸了幾個(gè)病例，對(duì)精神疾病治療的復(fù)雜性有了一些領(lǐng)悟。

    這幾個(gè)病例，有的很快治好，也有的波動(dòng)反復(fù)，或遲遲不見效。我反復(fù)思考，覺得可以用“治療窗”這個(gè)概念來解釋。

    誤診難以避免

    從現(xiàn)有醫(yī)學(xué)實(shí)踐看，精神疾病藥物的有效性是顯而易見的。這好比拉一下燈繩，“咔嗒”一聲，燈就亮了——吃藥就相當(dāng)于拉下開關(guān)，只要藥物到位，患者的癥狀自然就能緩解。

    當(dāng)然，這需要一系列前提條件。比如，燈要亮，必須有電，且線路是通暢的；同理，對(duì)患者來說，藥要起效，首先藥物要對(duì)癥，其次患者要按醫(yī)囑吃藥。

    但現(xiàn)實(shí)總比理論復(fù)雜得多。據(jù)我觀察，單一的精神疾病并不難治。比如說，單相抑郁癥，即使到了重度，也可按圖索驥，用上一兩種抗抑郁藥（多在SSRIs系列中選擇），大約6到8周內(nèi)癥狀就能緩解；即使運(yùn)氣實(shí)在糟糕，換上一兩次藥總能見效。然后維持治療幾個(gè)月，或可臨床治愈，進(jìn)入減藥階段。

    比較難治的是雙相。雙相之所以難治，首先在于確診困難。

    雙相在發(fā)作之前，大多表現(xiàn)為單相抑郁，患者很少有躁狂或輕躁狂發(fā)作的體驗(yàn)。很多患者往往在多年后追溯病史時(shí)，才會(huì)隱隱約約想起自己或曾有過輕躁狂的跡象。也有約五分之一的雙相患者，以躁狂起病，這又會(huì)被誤診為精神分裂癥。

    正因?yàn)槿绱耍蠖鄶?shù)雙相患者都被誤診過。來自歐美國(guó)家的統(tǒng)計(jì)資料表明，雙相患者平均要經(jīng)過8年才能確診。69%的雙相患者曾被誤診為單相抑郁、焦慮癥、精神分裂癥、人格障礙和物質(zhì)依賴等。

    其次，雙相即使被確診，治療起來也比單相復(fù)雜得多。主要原因在于雙相患者總在抑郁和躁狂的兩極間游走或震蕩，假如再合并抑郁、焦慮、強(qiáng)迫，或者人格障礙、成癮行為，種種癥狀相互牽制，治療時(shí)就會(huì)投鼠忌器，顧此失彼，很難下手。

    患者自身情況，也是不能不考慮的制約因素。比如，有的患者肝功不好，或者血糖高，某些藥就不能使用；有的患者體質(zhì)較弱，對(duì)藥物副作用耐受性差，其選擇余地就會(huì)變小。

    “治療窗”的概念

    由此，我提出“治療窗”的概念。

    我認(rèn)為，一種復(fù)雜的精神疾病，如果合并多種癥狀，加之患者本人個(gè)體情況復(fù)雜，其治療的時(shí)間和空間就會(huì)被限定。

    這個(gè)治療時(shí)空，或可比喻為一個(gè)窗口。單一病癥的治療窗口較大，隨便怎么治都能見效；而病癥每復(fù)雜一分，治療窗口就縮小一分；復(fù)雜到一定程度，有限的窗口就會(huì)被橫七豎八的木條遮蔽，且時(shí)刻在發(fā)生變化。一個(gè)精神科醫(yī)生的高下之分，就在于他能否把握這個(gè)稍縱即逝的時(shí)機(jī)，把藥物投進(jìn)窗口。

    首先，他要能準(zhǔn)確識(shí)別各種癥狀的本來面目（它們經(jīng)常是隱晦的或含混的）；其次，他必須宏觀把握，通盤考慮，綜合處理各種癥狀。要點(diǎn)不可缺，次序不能亂。否則，就會(huì)顧此失彼，“按下葫蘆起來瓢”，對(duì)沖治療效果。

    《史記·淮陰侯列傳》云：“時(shí)乎時(shí)，不再來。”所謂時(shí)機(jī)，就是指那種一旦失去，就再也不會(huì)回來的那種東西。對(duì)于治療精神疾病，時(shí)機(jī)就是如此重要。

    比如，患者本身包括其心理狀態(tài)等內(nèi)環(huán)境，就是一個(gè)變量。如果他身體狀況佳，活力十足，他對(duì)于藥物副反應(yīng)的耐受性就較好；反之則差。這個(gè)時(shí)候，對(duì)治療窗的判斷，就是看患者體內(nèi)的血藥濃度范圍。只要合并用藥不超過治療窗的上限，就可以抓住時(shí)機(jī)，大膽用藥。

    用藥是一種藝術(shù)

    最后我以自己為案例說明這個(gè)問題：

    兩年前，我患雙相，未能被醫(yī)生識(shí)別。耽誤半年后，病情惡化，陷入深度抑郁，幾成亞木僵狀態(tài)。

    后來求醫(yī)姜濤大夫，他根據(jù)我治療半年無效這個(gè)信息，猜測(cè)我有可能是雙相；又根據(jù)我當(dāng)時(shí)的低動(dòng)力狀態(tài)，判斷我是去甲腎上腺素不足。

    于是，他先使用對(duì)去甲腎上腺素有強(qiáng)刺激作用的瑞波西汀，意在把我從深度抑郁中提上來，同時(shí)試探一下會(huì)不會(huì)轉(zhuǎn)躁，是不是雙相；而為了防止可能發(fā)生的轉(zhuǎn)躁，又并用碳酸鋰，以防不測(cè)。后者是一種老牌的情緒穩(wěn)定劑，是治療雙相的傳統(tǒng)藥物，同時(shí)有增效作用。

    我推測(cè)，當(dāng)時(shí)他的考慮應(yīng)該是：如果我是雙相，碳酸鋰則為瑞波西汀保駕護(hù)航；如果不是雙相，碳酸鋰則可作為增效劑，協(xié)助瑞波西汀發(fā)揮作用。

    一周后，我的狀況沒有絲毫改善。姜濤判斷我抑郁太深，又加上SSRIs系列的抗抑郁藥舍曲林協(xié)同作戰(zhàn)。10天后，藥物突然起效，半年的陰霾一掃而空。姜濤見我好轉(zhuǎn)如此之快，判斷我已有轉(zhuǎn)躁苗頭，確信是雙相，立刻大規(guī)模調(diào)整用藥，停掉起了重大貢獻(xiàn)的瑞波西汀，減半舍曲林；同時(shí)加上奧氮平壓躁狂。

    再過一周，又加上一種偏于抗抑郁的新型情緒穩(wěn)定劑拉莫三嗪，以防止壓躁太狠而轉(zhuǎn)郁。從此治療方案穩(wěn)定下來，并逐漸進(jìn)入減藥周期。

    整個(gè)過程，對(duì)治療窗口的把握，主次分明，先后有序；起承轉(zhuǎn)合，如行云流水。

    是不是，任何技術(shù)修煉到一定程度，就會(huì)是美？

    精神類疾病并非都是壞事，也會(huì)有積極的意義。它讓你停下快速前行的腳步，盤點(diǎn)人生，重新審視自己、發(fā)現(xiàn)自己，從而更自信地面對(duì)世界。