互聯(lián)網(wǎng)問診終究是互聯(lián)網(wǎng)問診啊。

    像這個腹部的血管雜音，周野吾隔著屏幕就是無法聽到的。

    這個行業(yè)的興起，雖然讓病人足不出戶就能享受到醫(yī)療服務(wù)，但是卻也是雙刃劍，利弊可見。

    “然后原發(fā)性醛固酮增多癥可以說可以導(dǎo)致高血壓的，其實醛固酮增多，也相當于raas系統(tǒng)部分的活躍，保水保鈉和排鉀離功能增強，所以大多數(shù)的原發(fā)性醛固酮增多癥都有低鉀的伴隨癥狀。”周野吾不僅講出了繼發(fā)性高血壓的類型，還稍微分析了下。

    陳日源很滿意：“還有嗎？”

    但是這還不夠！

    繼發(fā)性高血壓又何止兩種！

    周野吾絞盡腦汁，繼續(xù)道：“嗜鉻細胞瘤！它會導(dǎo)致陣發(fā)性的高血壓，然后血尿兒茶酚及其代謝產(chǎn)物增多。”

    “主動脈狹窄，上下肢的血壓不等。

    “皮質(zhì)醇增多癥，表現(xiàn)為向心性肥胖、紫紋和多毛等?！?br/>
    ……

    周野吾幾乎將腦中所有的常見和不常見都補充了上來。

    此時陳日源問道：“那你如果懷疑你接診的那個病人是繼發(fā)性的高血壓，那你會考慮哪種？”

    周野吾搖搖頭。

    他看著陳日源那炯炯有神的眼睛道：“都不考慮，都不匹配?！?br/>
    此時陳日源大笑：“那你怎么還像曹操一樣疑慮重重！自信點，相信自己！做醫(yī)生最重要的就是要冷靜和相信自己。”

    周野吾點了點頭：“謝謝主任，我明白了。”

    看著周野吾仍然有些束手束腳的樣子，陳日源又偷偷道：“不用的怕的，年輕醫(yī)生嘛，就算看錯病也是很正常的，錯了人家最多也就說你經(jīng)驗不足，我們會替你兜著的。”

    我們會替你兜著？

    這句話回蕩在周野吾的腦海里許久。

    120車疾馳而至。

    帶回一個65歲胸痛、嘔吐男子。

    急診科醫(yī)生老馬第一個念頭就是，這家伙可能是個急性心肌梗死！超過35歲，但凡有胸痛，必須警惕急性心肌梗死可能，這是原則。

    所以在120車時，醫(yī)生已經(jīng)做過心電圖了，提示V1-V4導(dǎo)聯(lián)的ST段弓背向上抬高。

    心電圖的這個表現(xiàn)，是一個非常有價值的診斷線索，如果心肌有壞死，心電圖的相關(guān)導(dǎo)聯(lián)ST段會有所抬高，至于為什么會抬高，涉及到比較復(fù)雜的心電生理學(xué)知識，實習(xí)生都知道這個東西，反正知道ST段抬高就意味火急警報就對了！老馬怎么可能不知道。

    所以一回到急診科，立即抽血化驗心肌酶、肌鈣蛋白。心肌酶、肌鈣蛋白存在于心肌細胞里面，如果心肌細胞有壞死，那么這些標記物就會漏到血液中，抽血化驗時就能看到它們顯著升高。

    典型的胸痛表現(xiàn)+心電圖特異表現(xiàn)+心肌酶學(xué)改變，就能確診是急性心肌梗死。一旦確診，就要馬上準備開通堵塞掉的冠狀動脈，不管是溶栓還是介入放支架。

    肌鈣蛋白這項目，急診科可以自己做，結(jié)果很快就出來了，媽的，不高，陰性的，老馬暗罵了一句。

    病人雖然胸痛明顯，但人還是清醒的，心電監(jiān)護提示血壓也還行，心率比較快120次分，呼吸、血氧飽和度等都還行，換句話說，生命征還是穩(wěn)定的，一時半會要不了命。

    很快，心肌酶學(xué)結(jié)果也出來了，但沒有明顯升高。

    這讓老馬傻眼了。弄不好這不是心梗。

    老馬反復(fù)跟病人確認了，是不是心前區(qū)疼痛，是不是有像石頭壓在胸口樣不舒服，是不是有高血壓病史，眼前這個65歲的老頭子都一一點頭，說是的。末了他還補一句，前年我也發(fā)生過心肌梗死，也是在你們醫(yī)院住的。當時還放了一個支架。

    聽患者這么說，老馬就更加篤定是心梗的診斷了。

    可是為什么患者的心肌酶、肌鈣蛋白都不高呢？

    只能用一種原因來解釋，那就是還沒到時候。一般發(fā)生心肌梗死后，心電圖馬上就會做出表現(xiàn)，典型的ST段改變也會在1-2小時內(nèi)發(fā)生。而心肌酶學(xué)結(jié)果可能會遲一點，肌紅蛋白可能2小時內(nèi)會升高，心肌酶則要4小時，肌鈣蛋白可能也要3-4小時才能升高。

    可能是還沒到升高的時候，心肌細胞還沒完全破壞壞死，所以這些酶學(xué)都還沒漏出來。老馬暗自思忖，決定過一小時后復(fù)查這些結(jié)果。

    同時給電話心內(nèi)科，讓他們下來看看，判斷到底是不是心肌梗死，如果是，得緊急送介入科手術(shù)的。

    在等待心內(nèi)科醫(yī)生到來前，老馬再次問病人，胸痛了多久，老人家說早上9點多開始痛，現(xiàn)在差不多痛了3個多小時了。肚子也不舒服，嘔吐過2次，肚子也有點疼痛。

    老馬立馬警惕起來了，胸痛、腹痛是急診科最常見的癥狀，也是最復(fù)雜多變的癥狀。千萬別被病人帶偏了，千萬別一葉障目了。

    老馬問他，開始疼痛的時候你在干嘛。

    我當時在家吃早餐，喝了兩小口酒。病人笑嘻嘻，真好，他此時還能笑。說明死不了。

    老馬再次給病人查體，壓了壓肚子，似乎有點硬，壓下去病人還有點疼痛，看來不能排除腹部有情況。老馬沒說話，皺著眉頭一步步排查。還好剛剛讓護士抽血時把肝腎功能、電解質(zhì)、淀粉酶等都查了。

    結(jié)果回報了，肝腎功能都沒問題，血淀粉酶也是正常的。

    患者有腹痛、胸痛，還有嘔吐，要警惕消化道的問題，比如急性胰腺炎、膽囊炎、胃腸穿孔、腸梗阻、闌尾炎等等情況，但經(jīng)過仔細查體后，除了腹部稍微有點緊，其他沒什么。

    B超室就在隔壁，影像科也在隔壁。趁患者生命征穩(wěn)定，老馬覺得有必要完善這些檢查，排除其他可能性。

    急診病人有特權(quán)，不到15分鐘時間，風(fēng)風(fēng)火火的老馬就結(jié)束了腹部B超和胸腹部平片檢查，除了看到有點膽囊結(jié)石，其他沒什么。膽囊結(jié)石不代表就是膽囊炎、膽管炎，因為膽囊壁沒有明顯改變，不像有急性病變，這個小石頭有可能僅僅是躺在膽囊里面看熱鬧的，它不是兇手。

    這時候心內(nèi)科醫(yī)生也到了，評估了患者。覺得還是高度考慮急性心肌梗死可能，建議立即冠脈造