“照了有核磁么？如果只有CT的話，是基本看不出來的。”
“核磁所顯示的內(nèi)容，比CT要精細(xì)太多。CT其實(shí)更擅長(zhǎng)看臟器損傷、骨折這樣的大器官損傷?！狈介e沒有推辭。
初來乍到，進(jìn)入的是科室，不是手術(shù)室里的集訓(xùn)，那么肯定就是要接觸病人的，也是要有同事的，要處理一定的人際關(guān)系。
在集訓(xùn)期間，方閑只需要學(xué)習(xí)，只需要琢磨即可！
診斷不需要方閑來負(fù)責(zé)，預(yù)后不需要，手術(shù)方式的選擇不需要，手術(shù)整體的推進(jìn)進(jìn)程，不需要方閑擔(dān)心，他要做好的就是本職工作，學(xué)習(xí)，努力成長(zhǎng)。
“有的，方醫(yī)生，你看這里……”何東來馬上調(diào)出來核磁的檢查結(jié)果后，讓開位置。
何東來與黃謙二人趕緊在方閑的左右兩側(cè)側(cè)站，一邊隨著方閑滾動(dòng)鼠標(biāo)，一邊彎下身子匍匐，屁股對(duì)準(zhǔn)后方的辦公桌，仔細(xì)且認(rèn)真。
為保證方閑能夠更加精準(zhǔn)的閱片，何東來還主動(dòng)幫忙解釋：“這個(gè)病人是上腹部的鈍擊傷，皮膚淤青，但未破皮、肋骨有斷裂，核磁顯示胰腺破裂、肝臟以及脾挫裂傷?！?br/>
“然后腹主動(dòng)脈的走形完整，未見大量的腹腔積液，暫時(shí)不考慮大血管損傷，脾外形不規(guī)整，胰腺周圍有彌散性的出血點(diǎn)，還有血凝塊，你看這些位置……”
“可就是在術(shù)中，出現(xiàn)了動(dòng)脈出血。我們現(xiàn)在都還沒徹底搞清楚到底是哪條動(dòng)脈出血，方主任也不說，讓我們?cè)倩仡欉@個(gè)病例，明天在科室里做一下病情回顧。”
“現(xiàn)在我們兩個(gè)也是覺得頗為頭疼?！焙螙|來說完轉(zhuǎn)頭看向方閑。
既是求教，也是探討。
方閑只是上下掃了幾眼之后，就道：“正常的胰腺組織在核磁共振成像的特點(diǎn)主要有這么幾個(gè)方面啊——”
“第一是高對(duì)比度，你們可以看到，不管是正常的胰腺還是挫傷后的胰腺：胰腺在MRI上通常有較高的對(duì)比度，能清晰的與周圍的組織明顯分開，這非常有助于我們臨床醫(yī)生清晰地觀察其形狀和結(jié)構(gòu)?！?br/>
“這就比CT顯示方便得多?！?br/>
“第二個(gè)與CT一樣，可以多平面成像，這個(gè)是核磁成像的基本特點(diǎn)，我們先不提?！?br/>
“第三個(gè)，是軟組織分辨率好，我們除了要看到胰腺大體結(jié)構(gòu)外，還能借助核磁對(duì)軟組織的呈現(xiàn)特點(diǎn)，能夠看得到胰腺的內(nèi)部結(jié)構(gòu)，包括胰管系統(tǒng)和胰腺實(shí)質(zhì)?！?br/>
“當(dāng)然，功能成像沒必要做，這也不是糖尿病的病人，用以評(píng)估胰島功能！”
“是吧？”方閑先找了一部分的胰腺正常組織成像圖，給二人分別介紹了一下。
兩人聞言，都點(diǎn)了點(diǎn)頭，不過眉頭緊皺著。
因?yàn)榉介e目前講的內(nèi)容，其實(shí)有點(diǎn)高端了。
根據(jù)報(bào)告看損傷的大體位置，是1級(jí)核磁閱片術(shù)掌握的內(nèi)容，2級(jí)核磁閱片術(shù)才需要自己去精準(zhǔn)定位病灶位置，做出自己的解讀，對(duì)病灶的性質(zhì)大體進(jìn)行定性分析。
3級(jí)核磁閱片術(shù)，要求的是看懂解剖學(xué)結(jié)構(gòu)，比如說胰腺的頭、體、尾部以及其精細(xì)結(jié)構(gòu)，這需要一定的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)。
這已經(jīng)是二人的極限了。
至于方閑再說的，所謂的胰管系統(tǒng)和胰腺實(shí)質(zhì)，這已經(jīng)是核磁閱片層次里面的內(nèi)容了，更加精細(xì)。
不過吧，有得學(xué)先學(xué)，先把重點(diǎn)找到。
因此二人即便是聽得一知半解，也消化了一部分，并未打岔。
“在我們找到了損傷的位置之后，就要通過核磁閱片術(shù)以及患者的大概病史，了解其大致性質(zhì)?！?br/>
“挫傷，影像科的醫(yī)生已經(jīng)給了我們指點(diǎn)，報(bào)告上面也有顯示。不過，影像科的醫(yī)生，不會(huì)做更深入的解讀，這些就需要我們臨床醫(yī)生結(jié)合臨床來做——”
“病人的手術(shù)已經(jīng)結(jié)束了吧？”方閑插了一嘴。
如果病人還在臺(tái)上的話，那么他就不廢話了，直接講重點(diǎn)。
病人已經(jīng)得到了妥善的處理，回顧性地拆析這個(gè)病例時(shí)，方閑則可以講得更加深入一些，方便二人做學(xué)習(xí)性的理解。
如果患者還在臺(tái)上，有些地方的紕漏未被發(fā)現(xiàn)，那還講個(gè)屁的課，趕緊去做手術(shù)。
“做完了，剛剛方主任下去就做完了，病人已經(jīng)轉(zhuǎn)去了普外科病房。ICU都不用進(jìn)?！?br/>
“方主任的技術(shù)，還是很過硬的?！秉S謙趕緊點(diǎn)頭，他在病房里，還負(fù)責(zé)患者的最后轉(zhuǎn)歸去向，并于轉(zhuǎn)入科室取得聯(lián)系，并交待一些細(xì)節(jié)性的問題。
方閑也知道自己的擔(dān)憂是多慮，就又說：
“根據(jù)影像科醫(yī)生的指向，再結(jié)合普外科的基礎(chǔ)理論，胰腺挫傷是指胰腺受到外部創(chuàng)傷或損傷，通常伴隨出血或炎癥?！?br/>
“如果是破裂，那就是直接爆裂而開，而不是挫傷了，這個(gè)定義肯定是這樣的?！?br/>
“兩個(gè)哥別怪我多嘴啊，我主要是也沒給別人講過課，沒這方面的經(jīng)驗(yàn)，所以就爭(zhēng)取事事無巨細(xì)，以前都是當(dāng)學(xué)生的?！?br/>
這是方閑的實(shí)話。
很久沒人和他探討過如何去診斷，如何去閱片這種事了，方閑在?？频臅r(shí)候，更加不可能去指點(diǎn)別人。
而在操作時(shí)的指點(diǎn)，那只需要隨機(jī)應(yīng)變即可，保證他們的操作水平下限，指點(diǎn)出來。
可是理論的學(xué)習(xí)以及診斷相關(guān)的內(nèi)容，自然是能詳細(xì)一些，可以讓其他人更好理解。方閑并沒有這方面的經(jīng)驗(yàn)。
“嗯，沒事，方醫(yī)生伱繼續(xù)說?！焙螙|來和黃謙還更希望方閑能夠說得更加詳細(xì)些，能聽懂的講課，才是第一要義，而不是故作高深。
“水腫和腫脹：創(chuàng)傷后，胰腺肯定會(huì)出現(xiàn)水腫和腫脹，這可能在MRI上表現(xiàn)為胰腺體積增大。這很好理解吧？”
“不管是外科手術(shù)還是扭傷，都會(huì)出現(xiàn)腫脹。腫脹是一種體積的三維改變。肉眼可觀下，核磁上的顯示，也肯定不會(huì)放過這些變化對(duì)不對(duì)？”
“所以，不管是胰腺，還是血管損傷后的腫脹，都會(huì)與其他的正常組織，存在厚度的遷移——”
方閑說到這，還用雙手做了一個(gè)梯形的手勢(shì)，代表著，逐漸增大的趨勢(shì)。
兩人繼續(xù)點(diǎn)頭。
方閑才又道：“那么，在這個(gè)核磁影像上，我們沒有辦法在胰腺上看到類似的內(nèi)容，因?yàn)榇嬖趶V泛性的水腫和腫脹。”
“不過基于這個(gè)理論，我們?cè)偃ネ蒲茏咝巍?br/>
方閑一下子又改變了一個(gè)器官，從胰腺跳到了血管。
“這是腹主動(dòng)脈，這是主動(dòng)脈壁，它的走形，從上到下，均勻一致，是吧？”
“這代表著，它要么也是廣泛水腫，要么就歸于正常，不然不會(huì)這么均勻。而在術(shù)中，我們發(fā)現(xiàn)血管壁肯定是好的，不然的話，腹主動(dòng)脈的破裂，那樣的出血，半分鐘病人可能就沒了?！?br/>
“然而，根據(jù)這樣的梯形變化我們?cè)偃フ业臅r(shí)候，就會(huì)發(fā)現(xiàn)。腹主動(dòng)脈供應(yīng)胰腺的幾條分支血管，出現(xiàn)了我們所說的移行變化——”
“這里?！?br/>
方閑拿著鼠標(biāo)一指——
“腹腔動(dòng)脈：腹腔動(dòng)脈是腹主動(dòng)脈的一個(gè)重要分支，它主要供應(yīng)胰腺的頭部血運(yùn)。這個(gè)分支也被稱為胃腸系膜干，從這里過去時(shí)，它的血管管壁，仍然均勻一致。”
“它分為多個(gè)小分支，其中一個(gè)分支是胰腺動(dòng)脈，負(fù)責(zé)供血給胰腺的頭部。在這里?！狈介e上下翻動(dòng)，爭(zhēng)取能夠把動(dòng)脈的截面都讓兩人看到。
如此后，方閑再問：“找到這樣的梯形結(jié)構(gòu)了么？”
“臥槽，原來在這里。水腫了？”
“只是當(dāng)時(shí)沒有破裂漏血?！焙螙|來恍然大悟，拍了一下頭。
“對(duì)，水腫后血管管壁會(huì)變成脆性，脆性的情況下，如果一旦發(fā)生應(yīng)激性收縮，就會(huì)在術(shù)中破裂。”
“然而，未必就只是這條血管破裂的，它破不破，只有在術(shù)中才知道?！?br/>
“我們?cè)倏锤怪鲃?dòng)脈干分支的第二條動(dòng)脈，腸系膜上動(dòng)脈。它在這里。這個(gè)病人的腸系膜上動(dòng)脈是比較經(jīng)典的分支結(jié)構(gòu)，沒有誤差與變異?！?br/>
“它大部走形是朝著腸道走，主要供應(yīng)腸道的血液，但也會(huì)向胰腺發(fā)送分支，以確保胰腺體部、尾部的血液供應(yīng)?！?br/>
“而且，我們?cè)陂喿x的時(shí)候，會(huì)發(fā)現(xiàn)，這個(gè)梯形結(jié)構(gòu)它在哪里？它并不在胰腺分支的血管上，而是在這個(gè)位置——”
“梯形或者移行的結(jié)構(gòu)，所以，近端和遠(yuǎn)端的血管壁都均勻，但是在局部增厚，通常在缺血的情況下，動(dòng)脈收縮時(shí)，也容易在此處發(fā)生破裂?！?br/>
“從而猝不及防，如果我推測(cè)的話，破裂的血管，更可能是這一根。”
“畢竟如果要術(shù)中很難發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)的話，接近胰腺或者供應(yīng)胰腺的血管破裂，是很容易發(fā)現(xiàn)的，反而是遠(yuǎn)離胰腺位置的其他血管破裂，難以定位！”
“我們看到出血后，下意識(shí)地就會(huì)在附近找出血點(diǎn)，沒找到的話，肯定就相對(duì)隱蔽，對(duì)不對(duì)……”
方閑在問對(duì)不對(duì)的時(shí)候。
何東來以及黃謙兩人的嘴角動(dòng)了動(dòng)，卻未發(fā)出聲音，仿佛在術(shù)對(duì)不對(duì)你麻痹哦，你是看片子的還是算命的??？
當(dāng)然，方閑如此說法，他們根本無法反駁。
心里暗暗感慨，TM的3級(jí)技能和4級(jí)技能的差距有多大，他們不曉得，但是和5級(jí)技能之間的差距，彷如讓人絕望的天塹。
“我們找到了水腫之后，再看出血：胰腺挫傷時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)內(nèi)部出血，MRI可以顯示出血區(qū)域的信號(hào)變化，通常在T1加權(quán)圖像上呈低信號(hào)，而在T2加權(quán)圖像上呈高信號(hào)?！?br/>
“這能輕易理解啦，核磁成像的理論就是H離子的弛豫左右，換句話理解，只要H離子含量高的，比如說脂肪，還有水，H離子占比高的，都會(huì)在T2加權(quán)上呈高信號(hào)?！?br/>
“血液中，水的濃度其實(shí)才是最高的一種物質(zhì)。”
“那么根據(jù)這個(gè)，我們?cè)賮砜?，胰腺存在廣泛性質(zhì)的挫傷，挫傷就會(huì)滲血，而下方的腹腔積液，并非成團(tuán)，而是呈現(xiàn)線性，這就代表胰腺?zèng)]有廣泛的出血，或者大量的出血?！?br/>
“但是脾臟的后方，這里有成團(tuán)的血液，代表著這里，可能存在皮質(zhì)的破裂豁口，使得血液大量外噴，且這個(gè)口子不會(huì)特別大……”
“當(dāng)然，其實(shí)如果我們根據(jù)這一損傷癥狀，再回頭來看腹腔動(dòng)脈以及腸系膜上動(dòng)脈時(shí)，我們可以發(fā)現(xiàn)，在腸系膜上動(dòng)脈這個(gè)移行段，就已經(jīng)出現(xiàn)了血管內(nèi)膜的破口，只是血管壁以及外膜結(jié)構(gòu)，暫時(shí)受損?！?br/>
“這里有一個(gè)白色的三角形結(jié)構(gòu)，而且是不太歸整的三角形，這應(yīng)該就是血管內(nèi)膜破開后，血液沖刷所產(chǎn)生的……”
“然后是炎癥……挫傷引發(fā)的炎癥可能會(huì)影響胰腺周圍的組織，MRI可以顯示出這種炎癥的影像學(xué)特點(diǎn)，如腫脹和增強(qiáng)?！?br/>
方閑越發(fā)深入之后，兩人開始仿若聽天書起來。
所以，在說了一會(huì)兒后，方閑自己就嘆了一口氣，不再繼續(xù)下去。
“方醫(yī)生，謝謝啊。你能夠從這上面讀到這么多東西，可真是牛得很?？磥砗舜虐?，上面有太多我們忽略掉的點(diǎn)了?！?br/>
“這比X線和CT的信息含量多得多。”黃謙見方閑停下，如此感慨，認(rèn)慫了。
態(tài)度恭謹(jǐn)異常。
方閑搖頭：“那倒未必，若是從整體架構(gòu)觀看，核磁太過于細(xì)致，對(duì)宏觀結(jié)構(gòu)的把控，并不如前兩者，只是看細(xì)節(jié)更好看一些。”
“而如果要一開始就廣范圍地尋找損傷位置的宏觀角度進(jìn)行閱片時(shí)，CT能夠省略很多步驟，一眼看過去就能掃描到很多東西，雖然模糊，卻也能夠幫我們醫(yī)生減少很多不必要的工作量?！?br/>
X線和CT雖然是經(jīng)典的檢查，可它的用處，如今都是無法替代的。
比如說在閱讀肝癌、顱內(nèi)出血等方面，比核磁看起來都要舒服一些，而且，有些需要觀察病灶大體形狀的病種，核磁就不特別適用。
比如說肺部、心臟等，各有利弊，而且在CT上，也有很多可以閱讀到的東西……
病灶、疾病性質(zhì)、解剖、整體層次、理論等等。
正說話間，方云又回到了辦公室里。
何東來就趕緊問方云：“方主任，之前做的那個(gè)腹部手術(shù)，術(shù)中突發(fā)出血的點(diǎn)，是不是腸系膜上動(dòng)脈的非胰腺供應(yīng)段，這才比較隱蔽，無法在術(shù)中第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)？”
方云這會(huì)兒身后還帶著一個(gè)人，大概四十多歲的年紀(jì)。
他聞言，立刻眨巴眨巴眼。
方云則是看了賣弄的何東來一眼，又看了看方閑：“你幫他們閱片了??？”
方閑聞言，眨了眨眼。
何東來則是眼皮微微一垮。
面對(duì)著方云，他連撒謊的勇氣和膽子都沒有。
“沒事咯，這樣的病種，其實(shí)不尋常，也不常見，你們要好好總結(jié)，在你們現(xiàn)在已經(jīng)能夠看到解剖學(xué)結(jié)構(gòu)的情況下，再要進(jìn)步，就必須厘清層次，甚至把理論部位帶到核磁閱片術(shù)上面來?！?br/>
“理論不是記住的，而是要用的，要靈活應(yīng)用。關(guān)鍵時(shí)候，能夠幫你們解決很多麻煩?！狈皆频挂矝]繼續(xù)批評(píng)。
“先做你們的工作吧，把科室里遇到過的病例，都好好吃一吃，不要囫圇吞棗，這些病例中，都蘊(yùn)含著很多的技巧性的東西，你們?nèi)绻寄芏床斓脑?，水平自然提升得上去?！?br/>
“當(dāng)然，在已知的情況下，你們想要從頭推論，其實(shí)已經(jīng)不可能了，但是反著推，拋開一些東西去推論，這樣才能夠有所收獲?！?br/>
“龔主任，又給你添麻煩了，這一次，我們創(chuàng)傷中心的診斷做得不夠周全?！狈皆普f完，又對(duì)是身后的龔主任如此道歉。
可龔主任馬上搖頭：“不不不，方主任，是我在術(shù)前評(píng)估得也不夠細(xì)致，給你添麻煩了呢……”
“方閑，你先回去吃飯吧。明天早上再過來就可以了?！?br/>
“我還找龔主任有點(diǎn)事情?！狈皆迫绱藢?duì)方閑交待。
方閑則點(diǎn)頭，也入科隨俗地叫：“好的，方主任……”
自然，方云帶著龔主任進(jìn)到了他的辦公室后，方閑自然沒有直接離開。而是再向黃謙與何東來二人大概了解了一下常市第一人民醫(yī)院創(chuàng)傷中心的人事構(gòu)成后，這才點(diǎn)了點(diǎn)頭。
病房里的人不多，手術(shù)室的主刀醫(yī)生，主要是少量的教授，大部分的副主任醫(yī)師，然后會(huì)診手術(shù)的話也是由本院的副主任醫(yī)師來替代。
而這個(gè)副主任醫(yī)師，其實(shí)對(duì)標(biāo)的是醫(yī)學(xué)會(huì)的等級(jí)認(rèn)證，他們真實(shí)身份，其實(shí)早已經(jīng)是地級(jí)市醫(yī)院的主任醫(yī)師。
沒辦法，如果要嚴(yán)格對(duì)標(biāo)醫(yī)學(xué)會(huì)里的水平的話，那很多人真的升不上去，待遇跟不上。因此職稱評(píng)定的時(shí)候，在地級(jí)市醫(yī)院以及縣醫(yī)院，會(huì)考慮到這部分的實(shí)際情況。
方閑離開時(shí)，回頭看了一眼常市第一人民醫(yī)院。
不禁微微感慨，低聲呢喃：“或許自己在診斷經(jīng)驗(yàn)以及接診經(jīng)驗(yàn)上，沒有其他醫(yī)生那么經(jīng)驗(yàn)豐富，對(duì)病人以及家屬的心態(tài)理解沒那么成熟?！?br/>
“但是自己的基本功，已經(jīng)走到了超前。”
“是自己走得太快了，所以如今的發(fā)展略有不平衡。不過這樣的不平衡，是好事?！?br/>
“技術(shù)高，但接診經(jīng)驗(yàn)不豐富，仍然能夠讓自己看好病?！?br/>
“診療，先診斷，后選擇合適的治療方式，該歸給?？频?，歸給專科，能夠用專科基礎(chǔ)技能解決的就用?？苹A(chǔ)技能解決，需要?？萍寄艿模徒唤o?？萍寄艿尼t(yī)生去處理……”
“這醫(yī)學(xué)，真是一個(gè)超級(jí)龐大的體系……”方閑的期待感更濃。
(本章完)