一秒記住【】

    （外科兵器譜——術(shù)器械，外科心法下篇在下面，另有人問(wèn)外科輕功有沒(méi)有，其實(shí)輕功屬于內(nèi)外科都可學(xué)的東西，就是之前寫(xiě)過(guò)的一個(gè)國(guó)內(nèi)醫(yī)生逃跑指南）

    （傳染病終于告一段落，接下去主角開(kāi)始專注丹陽(yáng)醫(yī)療心的人才建設(shè)）

    任何術(shù)操作，不論大小、復(fù)雜或簡(jiǎn)單，均離不開(kāi)其工具——術(shù)器械，術(shù)通用的器械即為外科常用器械，外科常用器械根據(jù)結(jié)構(gòu)特點(diǎn)不同而分為許多種類型和型號(hào)。只有掌握了各種術(shù)器械的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)和基本性能，才能正確、靈活地使用，才能達(dá)到術(shù)“穩(wěn)、準(zhǔn)、快、細(xì)”的基本要求。

    一、術(shù)刀（salpel，）

    1、組成及作用：常用的是一種可以裝折刀片和術(shù)刀，分刀片（）和刀柄（knfehandle）兩部分，用時(shí)將刀片安裝在刀柄上，常用型號(hào)為20~24號(hào)大刀片，適用于大創(chuàng)口切割，9~1號(hào)屬于小刀片，刀片的末端刻有號(hào)碼，適用于眼科及耳鼻喉科，又根據(jù)刀刃的形狀分為園刀、彎刀、球頭刀及角刀。刀柄根據(jù)長(zhǎng)短及大小分型，其末端刻有號(hào)碼，一把刀柄可以安裝幾種不同型號(hào)的刀片。刀片宜用血管鉗（或持針鉗）夾持安裝，避免割傷指。

    術(shù)刀一般用于切開(kāi)和剝離組織，目前已有同時(shí)具止血功能的術(shù)刀、用于肝脾等實(shí)質(zhì)性臟器或術(shù)創(chuàng)面較大，需反復(fù)止血的術(shù)（如乳腺癌根治術(shù)）。如各種電刀、激光刀、微波刀、等離子術(shù)刀及高壓水刀等。但這些刀具多需一套完整的設(shè)備及專業(yè)人員操作。另外還有一次性使用的術(shù)刀、柄。操作方便，并可防止院內(nèi)感染。此處以普通術(shù)刀為例說(shuō)明其使用情況。

    2、執(zhí)刀法：正確執(zhí)刀方法有以下四種：

    1）、執(zhí)弓式：是常用的執(zhí)刀法，拇指在刀柄下，食指和指在刀柄上，腕部用力。用于較長(zhǎng)的皮膚切口及腹直肌前鞘的切開(kāi)等如

    2）、執(zhí)式：動(dòng)作的主要力在指部，為短距離精細(xì)換作，用于解剖血管、神經(jīng)、腹膜切開(kāi)和短小切口等。

    ）、抓持式：握持刀比較穩(wěn)定。切割范圍較廣。用于使力較大的切開(kāi)。如截肢、肌腱切開(kāi)，較長(zhǎng)的皮膚切口等。

    4）、反挑式：全靠在指端用力挑開(kāi)，多用于膿腫切開(kāi)，以防損傷深層組織。

    （1）執(zhí)筷式，且的位置太高（2）執(zhí)刀太低

    無(wú)論哪一種持刀法，都應(yīng)以刀刃突出面與組織呈垂直方向，逐層切開(kāi)組織，不要以刀尖部用力操作，執(zhí)刀過(guò)高控制不穩(wěn)，過(guò)低又妨礙視線，要適。

    二、術(shù)剪（sssrs，straght，rved）

    根據(jù)其結(jié)構(gòu)特點(diǎn)有尖、鈍，直、彎，長(zhǎng)、短各型。據(jù)其用途分為組織剪（tssesssrs）、線剪（stthsssrs）及拆線剪（lgatresssrs）。組織剪多為彎剪，銳利而精細(xì)用來(lái)解剖、剪斷或分離剪開(kāi)組織。通常淺部術(shù)操作用直剪，深部術(shù)操作用彎剪。線剪多為直剪，用來(lái)剪斷縫線、敷料、引流物等。線剪與組織剪的區(qū)別在于組織剪的刃銳薄，線剪的刃較鈍厚。所以，決不能圖方便、貪快，以組織剪代替線剪，以致?lián)p壞刀刃，造成浪費(fèi)。拆線剪是一頁(yè)鈍凹，一頁(yè)直尖的直剪，用于拆除縫線。正確持剪刀法為拇指和第四指分別插入剪刀柄的兩環(huán)，指放在第四指環(huán)的剪刀柄上，食指壓在軸節(jié)處起穩(wěn)定和向?qū)ё饔茫欣僮?br/>
    、血管鉗（，straght，rved）

    血管鉗為主要用于鉗夾血管或出血點(diǎn)，亦稱止血鉗。血管鉗在結(jié)構(gòu)上主要的不同是齒槽床，由于術(shù)操作的需要，齒槽床分為直、彎、直角、弧形（如腎蒂鉗）等。用于血管術(shù)的血管鉗，齒槽的齒較細(xì)、較淺，彈性較好，對(duì)組織的壓榨作用及對(duì)血管壁、血管內(nèi)膜的損傷均較輕，稱無(wú)損傷血管鉗。由于鉗的前端平滑，易插入筋膜內(nèi)，不易刺破靜脈，也供分離解剖組織用。也可用于牽引縫線、拔出縫針，或代鑷使用，但不宜夾持皮膚、臟器及較脆弱的組織。用于止血時(shí)尖端應(yīng)與組織垂直，夾住出血血管斷端，盡量少夾附近組織。止血鉗有各種不同的外形和長(zhǎng)度，以適合不同性質(zhì)的術(shù)和部位的需要。除常見(jiàn)的有直、彎兩種，：還有有齒血管鉗（全齒槽）、蚊式直、彎血管鉗。

    （1）應(yīng)盡量少鉗血管用圍組織（2）周圍組織鉗得過(guò)多是不正確的

    a.彎血管鉗（，large，ed，sall）：用以?shī)A持深部組織或內(nèi)臟血管出血，有長(zhǎng)短兩種。

    b.直血管鉗（）：用以?shī)A持淺層組織出血，協(xié)助拔針等用。

    c.有齒血管鉗（kher’，large，ed，sall）：用以?shī)A持較厚組織及易滑脫組織內(nèi)的血管出血，如腸系膜、大網(wǎng)膜等，前端齒可防止滑脫，但不能用以皮下止血。

    d.蚊式血管鉗（mstc1ap）：為細(xì)小精巧的血管鉗，有直，彎（straght，rved）兩種，用于臟器、面部及整形等術(shù)的止血，不宜做大塊組織鉗夾用。

    血管鉗使用

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    基本同術(shù)剪，但放開(kāi)時(shí)用拇指和食指持住血管鉗一個(gè)環(huán)口，指和無(wú)名指擋住另一環(huán)口，將拇指和無(wú)名指輕輕用力對(duì)頂即可。

    要注意：血管鉗不得夾持皮膚、腸管等，以免組織壞死。止血時(shí)只扣上一、二齒即可，要檢查扣鎖是否失靈，有時(shí)鉗柄會(huì)自動(dòng)松開(kāi)，造成出血，應(yīng)警惕。使用前應(yīng)檢查前端橫形齒槽兩頁(yè)是否吻合，不吻合者不用，以防止血管鉗夾持組織滑脫。

    四、術(shù)鑷（freps）

    術(shù)鑷用于夾持和提起組織，以利于解剖及縫合，也可夾持縫針及敷料等。有不同的長(zhǎng)度，分有齒鑷和無(wú)齒鑷二種：

    1.有齒鑷（teethfreps）：又叫組織鑷，鑷的尖端有齒，齒又分為粗齒與細(xì)齒，粗齒鑷用于夾持較硬的組織，損傷性較大，細(xì)齒鑷用于精細(xì)術(shù)，如肌腱縫合、整形術(shù)等。因尖端有鉤齒、夾持牢固，但對(duì)組織有一定損傷。

    2，無(wú)齒鑷（sthfreps）：又叫平鑷或敷料鑷。其尖端無(wú)鉤齒，用于夾持脆弱的組織、臟器及敷料。淺部操作時(shí)用短鑷，深部操作時(shí)用長(zhǎng)鑷，尖頭平鑷對(duì)組織損傷較輕，用于血管、神經(jīng)術(shù)。

    正確持鑷是用拇指對(duì)食指與指，執(zhí)二鑷腳、上部。

    五、持針鉗（needlehlder）

    持針鉗也叫持針器。主要用于夾持縫針縫合各種組織。有時(shí)也用于器械打結(jié)。用持針器的尖夾住縫針的、后1／交界處為宜，多數(shù)情況下夾持的針尖應(yīng)向左，特殊情況可向右，縫線應(yīng)重疊1/，且將繞線重疊部分也放于針嘴內(nèi)。以利于操作，若將針夾在持針器間，則容易將針折斷。常執(zhí)持針鉗方法有：

    1.掌握法：也叫一把抓或滿把握，即用掌握拿持針鉗。鉗環(huán)緊貼大魚(yú)際肌上，拇指、指、無(wú)名指和小指分別壓在鉗柄上，后指并攏起固定作用，食指壓在持針鉗前部近軸節(jié)處。利用拇指及大魚(yú)肌和掌指關(guān)節(jié)活動(dòng)推展，張開(kāi)持針鉗柄環(huán)上的齒扣，松開(kāi)齒扣及控制持針鉗的張口大小來(lái)持針。合攏時(shí)，拇指及大魚(yú)際肌與其余掌指部分對(duì)握即將扣鎖住。此法縫合穩(wěn)健容易改變縫合針的方向，縫合順利，操作方便。

    2.指套法，為傳統(tǒng)執(zhí)法。用拇指、無(wú)名指套入鉗環(huán)內(nèi)，以指活動(dòng)力量來(lái)控制持針鉗的開(kāi)閉，并控制其張開(kāi)與合擾時(shí)的動(dòng)作范圍。用指套入鉗環(huán)內(nèi)的執(zhí)鉗法，因距支點(diǎn)遠(yuǎn)而穩(wěn)定性差，故為是錯(cuò)誤的執(zhí)法

    、掌指法：拇指套入鉗環(huán)內(nèi)，食指壓在鉗的前半部做支撐引導(dǎo)，余指壓鉗環(huán)固定于掌。拇指可以上下開(kāi)閉活動(dòng)，控制持針鉗的張開(kāi)與合攏。

    ========

    （下接外科內(nèi)功心法下篇）

    2、tpn對(duì)治療有益：

    1大術(shù)：~10天內(nèi)不能從胃腸道獲得足夠營(yíng)養(yǎng)。

    2等度應(yīng)激：~10天內(nèi)不能進(jìn)食。

    3腸外瘺。

    4腸道炎性疾病。

    5妊娠劇吐，超過(guò)5~天。

    6需行大術(shù)，大劑量化療的度營(yíng)養(yǎng)不良病人，在治療前~10天予tpn。

    7在~10天內(nèi)不能從胃腸道獲得足夠營(yíng)養(yǎng)的其他病人。

    8炎性粘連性腸梗阻，改善營(yíng)養(yǎng)2~4周等粘連松解后再?zèng)Q定是否術(shù)。

    9大劑量化療病人。

    、應(yīng)用tpn價(jià)值不大：

    1輕度應(yīng)激或微創(chuàng)而營(yíng)養(yǎng)不良，且胃腸功能10天內(nèi)能恢復(fù)者，如輕度急性胰腺炎等。

    2術(shù)或應(yīng)激后短期內(nèi)胃腸功能即能恢復(fù)者。

    3已證實(shí)不能治療的病人。

    4、tpn不宜應(yīng)用：

    1胃腸功能正常

    2估計(jì)tpn少于5天。

    3需要盡早術(shù)，不能因tpn耽誤時(shí)間。

    4病人預(yù)后提示不宜tpn，如臨終期，不可逆昏迷等。

    、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的代謝：

    1、葡萄糖：體內(nèi)主要的供能物質(zhì)，1克相當(dāng)于產(chǎn)生4kal熱量。正常人肝糖元100克，肌糖元150~400克（但在肌肉內(nèi)，活動(dòng)時(shí)利用）禁食24小時(shí)全部耗盡。一般糖的利用率為5g/gn。

    2、脂肪：供能，提供必需脂肪酸。1克相當(dāng)于產(chǎn)生9kal熱量。

    、蛋白質(zhì)：構(gòu)成物體的主要成分。1克氮相當(dāng)于產(chǎn)生4kal熱量，1克氮相當(dāng)于0克肌肉。

    由碳水化合物和脂肪提供的熱量稱非蛋白質(zhì)熱量（npc）。

    基礎(chǔ)需要量：熱卡25~0kal/gd，氮012~02g；npc/n=150kal/g（62kj/1g）。

    四、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)估：

    1、靜態(tài)營(yíng)養(yǎng)評(píng)定：

    1脂肪存量：肱頭肌皮折厚度（tsf）但與同年齡理想值相比較：＞5~40%重度（depletn）；25~4%度；＜24%輕度。我國(guó)尚無(wú)群體調(diào)查值，但可作為治療前后對(duì)比。平均理想值：男：125；女：165。

    2骨骼肌測(cè)定：臂肌圍，肌酐/高度指數(shù)。

    3臟器蛋白質(zhì)：

    ^0^一秒記住【】

    a、血蛋白質(zhì)：1/在血管，2/在臟器。每日合成/分解15克，半衰期20天，故僅在明顯的蛋白攝入不足或營(yíng)養(yǎng)不良持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)后才顯著下降。

    、轉(zhuǎn)鐵蛋白：半衰期8天，故對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良較敏感。但缺鐵肝損害時(shí)誤差較大。

    4免疫功能測(cè)定

    淋巴細(xì)胞總數(shù)（tlc）=白細(xì)胞計(jì)數(shù)x淋巴細(xì)胞百分比

    2、動(dòng)態(tài)營(yíng)養(yǎng)平定：

    氮平衡=攝入量—排出量（尿素氮g/d+4g）

    、簡(jiǎn)易營(yíng)養(yǎng)評(píng)定法：

    參數(shù)輕度度重度

    體重血白蛋白g/ltcl（x106/l）下降10%~20%0~5＞1200下降20%~40%21~0800~1200下降＞40%＜21＜800

    五、能量消耗的推算：

    1、harrs–beredt公式

    男：bee=664+15/>

    女：bee=6551+956/>

    *bbe：基礎(chǔ)能量消耗/>

    校正系數(shù)因素增加量

    體溫升高1c（c起）嚴(yán)重感染大術(shù)骨折燒傷ards+12%+10~0%+10~0%+10~0%+50~150%+20%

    2、體重法：

    bbe=25~0kal/gdx/>

    、每日營(yíng)養(yǎng)底物的配比

    葡萄糖量=npcx50%÷4

    脂肪供量=npcx50%÷9

    氮供=016~026g/gd

    熱/氮=100~150kal/1g

    胰島素量=葡萄糖量÷4~5

    維生素：水樂(lè)維他2~4支

    維他利匹特1支

    微量元素：安達(dá)美1支

    電解質(zhì)：10%氯化鉀40~0l

    氯化鈉8~12支

    液體總量=50~60l/gdx/>

    六、營(yíng)養(yǎng)液的配制技術(shù)（升袋）

    1、潔凈臺(tái)啟動(dòng)20分鐘后使用；

    2、配制人員穿潔凈工作衣或隔離衣，洗，酒精擦拭至肘部以上；

    、配制好的營(yíng)養(yǎng)液置4c冰箱保存；

    4、營(yíng)養(yǎng)液的配伍禁忌：

    1葡萄糖ph~4時(shí)穩(wěn)定，在堿性條件下易分解。

    2葡萄糖加入氨基酸后會(huì)發(fā)生聚合反應(yīng)，在室溫時(shí)就可發(fā)生，最終聚合成褐色素。

    3氨基酸有氨基與羧基，是兩性物質(zhì)，遇酸呈酸性；遇堿呈堿性。故cl與na影響營(yíng)養(yǎng)液的ph值

    4維生素大多不穩(wěn)定，維生素b在氨基酸能分解維生素k1，而維生素k1遇光易分解，可用避光口袋。

    5、升袋宜24小時(shí)勻速輸入。

    防采集，自動(dòng)加載失敗，點(diǎn)擊動(dòng)加載，不支持閱讀模式！

    禁止轉(zhuǎn)碼、禁止閱讀模式，下面內(nèi)容隱藏，請(qǐng)退出閱讀模式！

    就本病例而言，如果每天補(bǔ)液超過(guò)---4l則提示嚴(yán)重的蛋白質(zhì)丟失，應(yīng)補(bǔ)白蛋白

    親，本章已完，祝您閱讀愉快！^0^

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