某日，一個慵懶的午后，我無意中在一個網(wǎng)站上瞥到一組漫畫。畫面上，一個人在巷道里挖掘金礦。他筋疲力盡，離金礦越來越近，只剩下薄薄一層礦壁了，只要再揮一鎬，他就會置身于財富之中。然而，他不知情，放棄了，掉頭而去，垂頭喪氣。黃金永遠被封閉在黑暗深處。

    這組漫畫讓我悚然驚覺，一半后怕一半慶幸。對于黑暗中與抑郁癥抗爭的人們來說，這幅畫是一個寓言，它警示你：堅持到底，不要放棄在黎明前的最后一刻！

    這是一個信念，同時它需要抓手。這個抓手就是——堅持服藥，足量足療程。

    足量足療程

    我們已經(jīng)知道，抑郁癥是患者大腦中三種神經(jīng)遞質(zhì)（血清素、去甲腎上腺素、多巴胺）失衡所致。治療抑郁癥的藥物，大致就是通過改善大腦中三種神經(jīng)遞質(zhì)的失衡，改善精神狀況。

    經(jīng)過幾代人的努力，目前抗抑郁癥藥物已經(jīng)發(fā)展到第四代，分成八大類。其中最常用的一類，叫“選擇性5—羥色胺再攝取抑制劑”，簡稱SSRIs。

    其作用機理是：大腦刺激產(chǎn)生血清素后，神經(jīng)元又會從突觸間隙中回收血清素。SSRIs系列藥物的功能，就是有效地抑制神經(jīng)元對血清素的回收，從而保持其濃度。

    也就是說，SSRIs并非刺激大腦生產(chǎn)血清素，而是減少其被消耗，從而維持大腦中血清素的平衡。

    目前，SSRIs系列共有6種藥，其中最著名的是百憂解（氟西汀）。

    20世紀80年代初，百憂解誕生于美國，被譽為世界藥物開發(fā)史上一大里程碑。據(jù)當時美國報紙報道，許多原本生性膽小或靦腆的病人服藥后判若兩人，增加了自信心，積極參加社交活動。一些美國報刊雜志甚至稱百憂解為20世紀的“奇跡藥”（Wo

    de

    d

    ug）。

    除了SSRIs系列，還有單一作用于去甲腎上腺素的NE系列，比如瑞波西??；有單一作用于多巴胺的DA系列，如安非他酮；有雙重作用于血清素和去甲腎上腺素的SNRI系列，如文拉法辛；還有針對去甲腎上腺素和特異性血清素的Nassa系列，如米氮平，等等。總共幾十種藥。

    一般來說，西藥發(fā)揮作用是“立竿見影”的?？墒?，抗抑郁藥是個例外。這是因為，抗抑郁藥作用于大腦，要經(jīng)歷一段漫長的旅程。實現(xiàn)改善大腦神經(jīng)遞質(zhì)的功能，既需要足夠的藥量，也需要足夠的時間。任何一種抗抑郁癥起效，至少需要4到6周的時間，有的甚至需要6到8周。這就是“足量足療程”的由來。

    很多患者不知此理，服藥三五天后，發(fā)現(xiàn)沒有效果，就失望而停藥；也有的患者堅持服藥一段時間，正面效果沒有顯現(xiàn)，副作用卻先期到來。他看不到前景，又難以忍受副作用的痛苦，中途放棄服藥，何其可惜。

    因此，無論選用哪種藥，都必須用足治療劑量。不要期待奇跡發(fā)生，要咬緊牙關，堅持一直到藥物起效。

    如何選藥

    足量足療程，靠患者堅持。對醫(yī)生來說，需要考慮的是如何為患者選藥，以及確定藥的組合。

    北京安定醫(yī)院姜濤醫(yī)生曾對我說，選擇恰當?shù)目挂钟羲帲P鍵是把握抑郁癥是一種特質(zhì)性疾病。抑郁癥的臨床表現(xiàn)有多種變異性，不同的藥，藥物特點有差別；同一種藥，用在不同的病人身上，反應也有差別。臨床醫(yī)生選藥，既要把握某一種藥的藥性，又要能合理評估它對于病人的效果。

    這么多種藥，能不能說哪個藥更好？姜濤認為，不存在明顯的等級關系，關鍵看藥物對于病人的療效，以及耐受性及安全性。作為醫(yī)生要積累臨床經(jīng)驗，積累用藥的感覺。

    廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院余金龍醫(yī)生也認為，藥和藥之間，沒有太大的差別，就看怎么用。

    他撰文稱：“同一種藥物治療同一個病人，有的醫(yī)生用起來療效好，并且副作用小，有的醫(yī)生用起來不僅療效差，副作用也大。為什么？經(jīng)驗使然。有的好醫(yī)生，幾十年來長期大量用某個藥物，就會摸透那個藥物的特性，熟知如何將那個藥物的療效發(fā)揮到最佳，如何將其副作用減少到最小。”

    他舉例說，中山三院有位老專家特愛用奮乃靜，廣州市腦科醫(yī)院已故陳院長特愛用舒必利，還有一位主任偏愛用丙戊酸鈉。這些普通的藥物在這些老專家用來，通常療效就比其他醫(yī)生好，副作用比其他醫(yī)生少，為什么？他們幾十年來長期大量用某個藥物，就會摸透那個藥物的特性，熟知如何將那個藥物的療效發(fā)揮到最佳，如何將其副作用減少到最小。

    對醫(yī)生來說，技藝高低就在于如何將某種藥的療效發(fā)揮到最佳，以及將該藥的不良反應減少到最小。

    如何對待副作用

    藥物副作用是患者自我救贖之路上的大敵。毋庸諱言，副作用確實存在，有的表現(xiàn)為口干、視力模糊、排尿困難、便秘、輕度震顫及心動過速等，有的可能引起直立性低血壓、心動過速、嗜睡、無力等癥狀。

    不過，副作用也沒那么可怕。很多患者一打開藥品說明書，就被上面列舉的密密麻麻的副作用嚇倒，不敢吃藥。其實，西藥對于副作用，是“丑話說在前頭”。西藥上市前，要進行多期藥物實驗，只要任何一名患者出現(xiàn)一種副作用，說明書都會把它列舉出來。事實上，出現(xiàn)這些副作用的概率非常低。

    患者還應區(qū)分不適感究竟是癥狀，還是藥物副作用。癥狀和副作用往往接近，如果把所有的不適都歸為副作用，患者就可能不堪忍受而中斷治療。

    副作用也因人而異、因時而異。副作用的大小和患者本身體質(zhì)關系很大，與他服藥時的內(nèi)環(huán)境有關，包括心理狀態(tài)。當患者身體狀況較好時，他對于藥的耐受性就很好。例如躁狂時很多病人不覺得藥物有什么副作用，抑郁時就會覺得很難接受。

    我個人的觀點是，對于疾病和副作用，應是“兩害相權取其輕”。無論如何，副作用和抑郁癥對人的精神、肉體的摧殘相比，微不足道。

    經(jīng)常是這樣：當你服藥未見效時，你對副作用感受非常強烈，對所服的藥無比仇視，每一次服藥，都要作心理斗爭；一旦見效，藥還是同樣的藥，你再看它，就會覺得非常親切。

    一位網(wǎng)友給我留言道：“猶記得自己好的那一剎那，恨不得跳起來跑出去擁抱全世界！”

    ——當你感受到藥物把你從深淵里拯救出來，一點點副作用又算得了什么呢？

    換藥和停藥

    是不是抗抑郁藥物統(tǒng)統(tǒng)有效？不是。由于抑郁癥的特異性和患者的個體差異，有些抗抑郁藥物對某些病人是無效的。

    姜濤告訴我，對于單相抑郁，藥物的有效率比較高，接近70%；如果是雙相抑郁，單純使用抗抑郁藥物的有效率可能也就是百分之四五十，甚至更低。

    如果一種抗抑郁藥物療效不佳，或者耐受性不好，就可以考慮換藥。

    換藥要特別小心、仔細，考慮到各種風險。舊藥停止服用后，還會在體內(nèi)殘留一段時間，它和新藥相互作用，往往增強副作用，病人可能會非常痛苦。

    這個過程會持續(xù)多長時間，因人、因藥而異。比如，舊藥是百憂解，因其半衰期較長，可能持續(xù)一個月；半衰期短的藥物，也許需要一到兩周。

    因此，換藥時，要緩慢停掉舊藥，等1—2周后再吃新藥。停藥和加藥，不能一蹴而就，可以從四分之一片開始，一點點往上減或加，避免對身體的過度沖擊。

    聯(lián)合用藥

    有的患者，運氣特別糟糕，換藥兩三次都無效果，就可以歸之為難治性抑郁癥。對他們，往往需要聯(lián)合用藥。

    所謂聯(lián)合用藥，就是把不同系列的藥合并運用，取長補短，形成合力，實現(xiàn)治療效果。聯(lián)合用藥因其高難度，對醫(yī)生的技能和勇氣都是考驗。

    醫(yī)界對聯(lián)合用藥有爭議。北京大學第六醫(yī)院主任醫(yī)師姚貴忠不支持聯(lián)合用藥。他對我說，聯(lián)合用藥會加重藥物的副作用；而且一旦起效，不知道是哪一種藥起作用，會影響后續(xù)治療。

    姜濤則認為，單一的抑郁癥不需要聯(lián)合用藥，但如果是難治性抑郁癥，聯(lián)合用藥效果可能會更好。尤其是雙相抑郁的患者，更需要聯(lián)合用藥。可以在充分使用心境穩(wěn)定劑的基礎上，短時間聯(lián)用抗抑郁藥物。

    至于各種藥之間相互作用如何處理，姜濤提示，要注意到有一個治療窗口期，即血藥濃度的高低范圍。副反應與血藥濃度的高低呈相關性，只要合并用藥不會明顯升高血藥濃度，超過治療窗上限，就可以估算出哪個藥在起效，哪個藥在增效，何時會出現(xiàn)副反應。

    當然，這需要對藥物的藥理、毒理有準確把握，尤其是對病人的耐受性有判斷。

    如何應對這些復雜的情況？姜濤將其歸之于直覺。

    他說，一定要積累更多的臨床經(jīng)驗，同時更多閱讀臨床循證文獻。醫(yī)生見的病人越多，積累的臨床經(jīng)驗就越多。結合循證醫(yī)學的理論指導，把病人分成幾種類型，長期下來，就能找到一些規(guī)律，最后形成直覺。

    我的用藥分析

    最后，來分析一下我自己的用藥經(jīng)過。

    2012年3月，我被診斷為抑郁癥中度偏重。用的第一種抗抑郁藥是喜普妙（氫溴酸西酞普蘭片）。喜普妙是SSRIs系列的一種，是血清素的再攝取抑制劑。

    服用喜普妙三個多月，足量足療程后，仍然無效。不得已，醫(yī)生換了一種新藥——米氮平。

    我現(xiàn)在認識到，喜普妙對我無效，可能是兩個原因：一是診斷失誤，選藥缺乏針對性；二是藥量不足。

    米氮平屬Nassa系列，是對去甲腎上腺素和血清素的二次攝取具有雙重抑制作用的抗抑郁藥物。醫(yī)生啟用米氮平，是試圖從另一個通道用藥，探測效果。換上米氮平后，除了睡眠好轉，情緒和軀體癥狀仍然無改善。到了6月上旬，醫(yī)生束手無策，勸我住院，接受電擊療法。我不愿住院和電擊，于是換了姜濤醫(yī)生繼續(xù)治療。第一次就診，他給我換上兩種藥：瑞波西汀和碳酸鋰。

    瑞波西汀是單一的對去甲腎上腺素具有強刺激作用的再攝取抑制劑。碳酸鋰是一種老牌的情緒穩(wěn)定劑，是治療雙相情感障礙的傳統(tǒng)藥物，同時對于抗抑郁藥物具有增效作用。我猜測姜濤給我使用碳酸鋰，出于兩個考慮：如果我是雙相，則起穩(wěn)定情緒的作用；如果不是雙相，則作為增效劑，助力瑞波西汀。

    一周后，我復診。此時藥物尚未起效，姜濤有些著急，又開了一種藥——舍曲林。舍曲林和喜普妙一樣，同屬SSRIs系列，但舍曲林不易轉躁，可以和瑞波西汀聯(lián)手加強藥效。

    在并用舍曲林后第二天，我出現(xiàn)嚴重的副作用。我問姜濤怎么辦。姜濤回信息說：“堅持，如果實在受不了，就把舍曲林減半粒，一周后加回?！?br/>
    我想：反正一周后還是加回兩粒，現(xiàn)在減半粒，豈不是浪費時間？于是決定咬咬牙堅持下去。

    我現(xiàn)在理解，姜濤治療的最關鍵一步，是正確判斷我處于雙相重度抑郁期，且生命動力缺乏，因此選用對去甲腎上腺素具有強刺激作用的瑞波西汀，并聯(lián)用舍曲林和碳酸鋰，先將我從重度抑郁中拉出來；然后，及時察覺我出現(xiàn)轉躁苗頭，確信我是雙相，立刻決定停掉做了重大貢獻的瑞波西汀，減半舍曲林，同時加上奧氮平壓躁狂。再過一周，又加上拉莫三嗪防抑郁，從此治療方案穩(wěn)定至今。整個過程，行云流水。

    姜濤承認，他的用藥風格偏于激進，也有一些同行不認可他。他這樣做，只是希望病人盡快見效。

    很多醫(yī)生不愿激進治療，是擔心患者不能耐受走上絕路。如果出現(xiàn)這種極端情況，是醫(yī)生的失敗。感謝姜濤對我的信任，相信我不會自殺，大膽選藥，恰當組合，為我贏得了寶貴的時間。在他治療的第19天，藥效顯現(xiàn)。

    猶記藥物見效的那一天：如同一個密閉的房間，被厚厚的窗簾遮擋，不見一絲光亮。突然，“唰”的一聲，窗簾被一只手強有力拉開，燦爛的陽光瞬間破窗而入，穿透了整個房間。

    一位抑郁癥康復者回憶：永生難忘自己好起來的那一剎那，恨不得跳起來跑出去擁抱全世界！