從18世紀(jì)有了較為靠譜的手術(shù)操作開(kāi)始到卡維現(xiàn)在所在的1866年，乳腺癌治療經(jīng)歷了全乳切除、全乳切淋巴結(jié)受累時(shí)的清掃、全乳腋窩組織聯(lián)合切除，醫(yī)生一直以來(lái)的問(wèn)題都是怎么切，切多少。

    因?yàn)槿橄侔┑母邚?fù)發(fā)率，醫(yī)生只能盡可能地?cái)U(kuò)大切除范圍。這種寧放過(guò)不錯(cuò)過(guò)的做法確實(shí)有效，對(duì)于早中期腫瘤的手術(shù)治療復(fù)發(fā)率一度低于10%，這也確立了根治術(shù)在乳腺癌切除手術(shù)中的地位?！?】

    不得不說(shuō)當(dāng)時(shí)奧地利對(duì)乳腺癌手術(shù)理解一直屬于二三流水平。

    早在1852年美國(guó)就有了做淋巴清掃的概念，現(xiàn)在德國(guó)醫(yī)生又給出了淋巴轉(zhuǎn)移的理論基礎(chǔ)，可那么多奧地利醫(yī)生包括外科學(xué)院院長(zhǎng)都仍對(duì)腋窩淋巴結(jié)清掃持懷疑態(tài)度。

    為了讓這些同行們開(kāi)竅，卡維選擇了一種基于現(xiàn)代乳腺癌常用的前哨淋巴結(jié)活檢技術(shù)的染色方法?！?】

    他相信，對(duì)于美術(shù)異常執(zhí)著的奧地利人，在看到這樣一副類(lèi)似藍(lán)色星海圖的畫(huà)面后，自然能相信淋巴和乳腺腫瘤之間的關(guān)系。

    “我的注射點(diǎn)選擇在了皮下、腫瘤旁和**下，現(xiàn)在呈現(xiàn)出的是一張淋巴管道圖?！笨ňS和達(dá)米爾岡一起相外牽拉皮膚，露出了一片藍(lán)色管道，“我們這里需要引入前哨淋巴結(jié)的概念。”

    說(shuō)完，按照術(shù)前演練的內(nèi)容，護(hù)士拉開(kāi)墻邊一塊黑色帷幕，露出背后大片黑板，上面正是卡維之前畫(huà)好的淋巴結(jié)從近及遠(yuǎn)的從屬關(guān)系圖?！?】

    “我們可以清晰地看到淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移就和鐵路運(yùn)輸一樣，腫瘤會(huì)先從癌組織經(jīng)淋巴管進(jìn)入第一站，也就是我和瓦特曼老師剛才提及的前哨淋巴結(jié)。等進(jìn)入前哨淋巴結(jié)之后，它們?cè)僖徊讲较蛲膺\(yùn)輸轉(zhuǎn)移?！?br/>
    卡維埋頭幫著瓦特曼分離皮下脂肪，說(shuō)道：“從這張簡(jiǎn)易的網(wǎng)格圖就能看出，任何遠(yuǎn)端的淋巴轉(zhuǎn)移必定要經(jīng)過(guò)前哨淋巴結(jié)，不可能發(fā)生‘跳躍’?！?br/>
    這在普通人眼里，似乎是非常好理解的話。

    但在200名外科醫(yī)生眼里，在卡維說(shuō)出這句話之前，很多人都認(rèn)為腫瘤的轉(zhuǎn)移就是跳躍性的。甚至很多人都沒(méi)有淋巴轉(zhuǎn)移的概念，以至于認(rèn)為腫瘤的轉(zhuǎn)移就是一種新腫瘤的復(fù)發(fā)。

    “我們的原則就是”

    “卡維醫(yī)生！等等！

    ”

    剛才那句話有些繞口，但又實(shí)在太過(guò)重要，以至于很多人都來(lái)不及記下全部?jī)?nèi)容：“剛才你說(shuō)任何淋巴結(jié)的‘轉(zhuǎn)移’.就是我們之前一直說(shuō)的‘可以們及的淋巴結(jié)腫脹’，必須要先經(jīng)過(guò)前哨淋巴結(jié)？”

    這是個(gè)好問(wèn)題。

    主要的重點(diǎn)在于“可以們及的淋巴結(jié)腫脹”。

    “所以說(shuō)，難以們及的腫脹就表示淋巴沒(méi)有轉(zhuǎn)移么？”

    卡維抬起頭，循著剛才提問(wèn)的聲音看去：“有前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，我們就做清掃，沒(méi)有我們就不做。這樣就能避免許多因誤判帶來(lái)的腫瘤復(fù)發(fā)，或者周?chē)M織的過(guò)度切除?！?br/>
    之前是前哨淋巴結(jié)的概念，現(xiàn)在則是前哨淋巴結(jié)活檢的意義。

    卡維在短短十分鐘內(nèi)，完成了一次全新知識(shí)點(diǎn)的教學(xué)：

    “因?yàn)樵谧际悄塥?dú)當(dāng)一面的外科醫(yī)生，我對(duì)前哨淋巴結(jié)的表述盡量簡(jiǎn)潔。原則上就是嚴(yán)格按照前哨淋巴結(jié)的快速病理檢查結(jié)果來(lái)做切除，這就需要有勞我的老師：尹格納茨教授，以及瓦特曼院長(zhǎng)的兩位病理學(xué)助手：貝格特·馮塞來(lái)斯廷醫(yī)生和羅伯特·科赫醫(yī)生?！?br/>
    病理學(xué)最初就是輔助外科判斷組織類(lèi)型的學(xué)科，檢查往往都在術(shù)后，只對(duì)最終診斷負(fù)責(zé)，對(duì)手術(shù)過(guò)程沒(méi)有指導(dǎo)意義。不管怎么看都是一門(mén)更偏向理論，研究?jī)?nèi)容相當(dāng)邊緣化的學(xué)科。

    誰(shuí)能想過(guò)，一位外科院長(zhǎng)主持的手術(shù)，竟然需要靠病理學(xué)檢查來(lái)判斷手術(shù)范圍。

    好在病理學(xué)檢查的醫(yī)生陣容豪華，尹格納茨是全奧地利最強(qiáng)的外科醫(yī)生，所涉及的泌尿外科、腸外科、骨傷外科，不論手術(shù)速度還是術(shù)后存活率都已經(jīng)做到了第一。

    讓他在旁做病理切片檢查，很離譜但又合理，誰(shuí)讓手術(shù)臺(tái)上的是他的父親和學(xué)生呢。

    而他身后跟著的則是上議院克里希子爵的兒子，剛從醫(yī)學(xué)院畢業(yè)沒(méi)多久，現(xiàn)在還很年輕，名義上也是尹格納茨的學(xué)生，前途無(wú)量。

    可走在最后的那位羅伯特·科赫是誰(shuí)？

    怎么從來(lái)沒(méi)聽(tīng)說(shuō)過(guò)。

    “科赫.好熟悉的名字?！卑∩氲搅酥叭ゾS也納大學(xué)醫(yī)學(xué)院時(shí)和解剖教研室朗格教授的談話，“我記得好像是個(gè)剛來(lái)維也納的德國(guó)人?！?br/>
    “剛來(lái)的德國(guó)人？”

    “什么時(shí)候來(lái)的？”

    “看上去很厲害的樣子?！?br/>
    “竟然能和尹格納茨醫(yī)生同臺(tái)做病理檢查.”

    這些話幾乎不約而同地從他身邊四位的嘴里蹦了出來(lái)，艾丁森解釋道：“就是位德國(guó)醫(yī)學(xué)博士，還沒(méi)畢業(yè)呢。聽(tīng)說(shuō)是來(lái)這兒游學(xué)的，等時(shí)間結(jié)束還得回去。”

    愛(ài)德華本以為普奧兩地早已劍拔弩張：“這時(shí)候還有德國(guó)人肯來(lái)維也納？”

    弗朗茨無(wú)奈道：“畢竟還沒(méi)撕破臉，有些活動(dòng)得繼續(xù)下去?！?br/>
    “看來(lái)只是個(gè)小人物，要不然普魯士怎么肯放手讓他過(guò)來(lái)？”愛(ài)德華似乎又找到了刺痛奧皇的“武器”：“德國(guó)的小人物在維也納竟然成了外科院長(zhǎng)的病理學(xué)顧問(wèn)，這也太.”

    作為外交大使，本不該處處和弗朗茨較勁。

    可之前法奧戰(zhàn)爭(zhēng)法國(guó)贏得太徹底，現(xiàn)在奧地利開(kāi)戰(zhàn)在即又有求于自己，給了愛(ài)德華相當(dāng)?shù)挠職?。不過(guò)他畢竟人在維也納，話沒(méi)說(shuō)滿(mǎn)，后續(xù)無(wú)非就是一些奧地利醫(yī)學(xué)人才凋零的挖苦句子罷了。

    弗朗茨臉色有些難看，倒是一旁的外交大臣卡爾笑呵呵地接過(guò)了這句話，和起了稀泥：“是啊，能成為瓦特曼院長(zhǎng)的病理學(xué)顧問(wèn)肯定有其過(guò)人的一面，普魯士也太沒(méi)看人的眼光了?！?br/>
    同樣一件事，被他們兩人正說(shuō)反說(shuō)，最后也沒(méi)個(gè)定論。

    其實(shí)此時(shí)的科赫就是位很普通的醫(yī)學(xué)博士，柏林許多醫(yī)院都沒(méi)有他工作的位置。要不是化學(xué)研究所還有人能幫忙說(shuō)上話，他可能就得卷鋪蓋去鄉(xiāng)下當(dāng)名小醫(yī)生了。

    現(xiàn)在被卡維送進(jìn)全奧地利最高水準(zhǔn)的手術(shù)劇場(chǎng)，雖然沒(méi)能力上手術(shù)臺(tái)，可跟在尹格納茨身邊做病理檢查也足以讓所有人記住他的名字。

    原本的病理學(xué)檢查一般是主刀醫(yī)生親自做，耗時(shí)耗力。

    現(xiàn)在卡維搬出了流水線操作，染色已經(jīng)完成，只需要做二甲苯透明、入模具封蠟、切片、鏡檢四步即可。雖說(shuō)沒(méi)做脫水，但畢竟是快速切片檢查，沒(méi)辦法顧及那么多了。

    “來(lái)了，前哨淋巴結(jié)！”

    瓦特曼在卡維的幫助下從乳腺旁切下了一片帶有藍(lán)色點(diǎn)綴的脂肪組織【4】，將它丟進(jìn)護(hù)士的金屬盤(pán)里，然后送進(jìn)了尹格納茨的手中：“等等，似乎還有”

    有時(shí)候前哨淋巴結(jié)數(shù)量單一，但有時(shí)候卻是幾個(gè)集合在一起的淋巴結(jié)群，伯爵夫人的情況就屬于后者。

    “第二塊”

    “還有第三塊”

    “應(yīng)該沒(méi)了吧?！?br/>
    卡維前后探查了一番，搖搖頭：“應(yīng)該就這三塊了。”

    瓦特曼松了口氣：“按照原定手術(shù)計(jì)劃，我和卡維醫(yī)生會(huì)先行切除伯爵夫人的乳腺組織，等這塊前哨淋巴結(jié)的病理切片檢查有了結(jié)果，我們?cè)贈(zèng)Q定是否需要切除她的腋窩?！?br/>
    至此手術(shù)兵分兩路，一路尹格納茨組做切片，另一路則靠瓦特曼和卡維一起做乳腺切除。

    手術(shù)名稱(chēng)看似只有“切除”兩字，可它的背后卻是“根治”。

    再者，乳腺和普通的截肢不同，這是一個(gè)包含了皮膚、脂肪、腺體、筋膜、肌肉和各種血管淋巴的三維立體多層面結(jié)構(gòu)。

    說(shuō)實(shí)話，瓦特曼并不擅長(zhǎng)乳腺癌切除，做過(guò)的病人寥寥無(wú)幾，算是在這三天惡補(bǔ)了乳腺結(jié)構(gòu)、血液供應(yīng)和淋巴回流，對(duì)它們有了一個(gè)系統(tǒng)全面的了解。【5】

    除了熟悉各類(lèi)知識(shí)點(diǎn)，瓦特曼還特意將原先能夠前后彎折的手術(shù)臺(tái)做了進(jìn)一步改良。

    現(xiàn)在他們面前的手術(shù)臺(tái)正向左側(cè)傾斜，暴露出朱斯蒂娜整個(gè)右側(cè)乳腺和腋下結(jié)構(gòu)，同時(shí)也降低了另一邊助手的手術(shù)距離。

    考慮到朱斯蒂娜對(duì)術(shù)后生活質(zhì)量的高要求，手術(shù)切口選擇的是斜行梭狀切口。上起自腋前，下列肋弓內(nèi)側(cè)，這類(lèi)切口能減少疤痕對(duì)上肢活動(dòng)的影響?！?】

    切除前哨淋巴結(jié)時(shí)就已經(jīng)切開(kāi)了皮膚，現(xiàn)在瓦特曼需要進(jìn)一步剝離切口內(nèi)部皮瓣。

    達(dá)米爾岡和阿莫爾兩人各拿了四把組織鉗，夾住皮膚邊緣后提起，做反向?qū)?，暴露最?nèi)層切割面。瓦特曼用手術(shù)刀做切割，而卡維則是拿了縫合針線，隨時(shí)對(duì)難以遏制的血管出血做縫扎處理。【7】

    瓦特曼從卡維這兒了解了不少乳腺切除的要點(diǎn)，經(jīng)過(guò)好幾次尸體上的模擬，至少做到了臨陣磨槍的效果。

    但卡維的提醒還是相當(dāng)必要的：“現(xiàn)在院長(zhǎng)正用手術(shù)刀片緊貼皮膚，沿脂肪組織的淺層做銳性剝離，使上下兩側(cè)的皮膚上不殘留任何脂肪組織。為了防止腫瘤擴(kuò)散轉(zhuǎn)移，這種高精度剝離需要持續(xù)到皮瓣遠(yuǎn)端，直到終末端才可以選擇保留脂肪”

    “給我溫鹽水紗布。”卡維接過(guò)護(hù)士遞來(lái)的濕紗布，試了試溫度，然后輕輕壓在了有些細(xì)小出血點(diǎn)的剝離面上，“一般選擇剝離終末端，上至鎖骨，下至腹直肌鞘前層的上段，內(nèi)側(cè)達(dá)胸骨正中線，外側(cè)至背闊肌前緣。”

    話音剛起，抬頭看著手術(shù)的一個(gè)個(gè)腦袋全都埋了下去，又是一陣密密麻麻的書(shū)寫(xiě)記錄聲。

    “在遇到小出血可用溫鹽水紗布?jí)浩戎寡?，大的就直接縫扎。只要像瓦特曼院長(zhǎng)這樣把握好分離層次，一般出血不會(huì)太多?！?br/>
    剝離皮瓣順利結(jié)束，接下去就是肌肉的切除。

    卡維并不想做早期的乳腺癌根治術(shù)，因?yàn)榍袛嘈卮?、小肌?huì)影響上肢功能，伯爵夫人術(shù)后的日常生活必然會(huì)受影響?？稍跊](méi)有化放療的19世紀(jì)，他也不敢斷言改良根治能徹底解決掉乳腺癌的復(fù)發(fā)，思來(lái)想去能做的也就只有根治術(shù)了?！?】

    “接下去我們切斷伯爵夫人的胸大肌。”

    瓦特曼按照事先練習(xí)，先在三角胸大肌溝內(nèi)分離出頭靜脈，顯露出頭靜脈的全程。再將胸大肌表面的脂肪組織向下分離，顯露出胸大肌的外側(cè)緣，另一側(cè)的卡維向上分離，顯露出止點(diǎn)。

    兩人以食指鈍性分離胸大肌的深面，準(zhǔn)備沿纖維走行方向?qū)⑿卮蠹『皖^靜脈分離開(kāi)，然后就可以在靠近肌腱部位做切斷?！?】

    然而就在瓦特曼的手術(shù)刀刃貼在肌肉表層準(zhǔn)備發(fā)力向下的時(shí)候，卡維手里的血管鉗忽然前插擋住了刀柄。

    瓦特曼很清楚卡維這么做一定有目的，心里也是一驚，手臂肌肉一陣攣縮，把準(zhǔn)備下刀的力量全收了回去：“怎么了？”

    “等等，這兒好像還有血管。”卡維移開(kāi)了刀刃和手里的血管鉗，手指輕輕向內(nèi)攪動(dòng)，在頭靜脈旁似乎是撥弄出了一塊軟組織，“這可太狡猾了，竟然在頭靜脈內(nèi)側(cè)，貼著肌腱鎖骨的附著處走行。”

    前一秒瓦特曼還沒(méi)感覺(jué)到什么，一切早已在尸體上練出了肌肉記憶?？珊笠幻?，他的腦門(mén)就布滿(mǎn)了汗珠，只差一刀，這一刀要是切下去乳腺癌切除術(shù)恐怕就要變成死亡搶救了。

    “這是.”

    “是變異后的胸肩峰動(dòng)靜脈?！笨ňS笑著松了口氣，又從一旁的護(hù)士手里接過(guò)鉗子，“沒(méi)關(guān)系，不是什么特別大的血管，只需要將其分離、結(jié)扎、切斷，接下去再按計(jì)劃沿著胸大肌內(nèi)側(cè)做切斷就行?！薄?0】